Patient Eligibility Application

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PATIENT ELIGIBILITY APPLICATION

Free medical care

☑ Live in Broward
☑ Low Income
☑ Uninsured

WHAT YOU WILL NEED:

Applicants must provide the following documents with their application for consideration and final approval.
You may upload the required documents below. If you prefer you can also bring copies with you to your appointment.

COPIES of 2 forms of photo identification- ONE with your current address for each person applying
1. COPY of Birth Certificate and School ID for each minor child under 21 living at home
Proof of domicile requirements: Please supply ONE of the following documents.
1. COPY of current lease agreement/contract along with a copy of the last rent payment receipt. OR
2. COPY of last paid mortgage statement. OR
3. If you don’t have a rental agreement or own a home - then you MUST submit a “Rent Verification Form” or an ORIGINAL notarized letter from Landlord with details of your current living arrangement:
  - Monthly rental amount
  - Complete address with city and zip code
  - Are utilities included?
  - Length or terms of living arrangement (monthly, yearly)
Proof of Income requirements: Please supply any of the following documents that apply to your family situation.
1. COPIES of the last 6 weeks consecutive paystubs for ALL adults in the family.
2. If your employer pays you in cash you MUST submit an ORIGINAL notarized letter verifying employment.
3. If you are self-employed, you MUST submit an ORIGINAL notarized letter stating your occupation and monthly income.
4. If you don’t work, you MUST still submit an ORIGINAL notarized letter stating that you have no income and explain why.
COPY of your CURRENT BILLS: FPL, Phone or other Utility Bill you have in your name.
COPY of your most recent tax return (ALL PAGES) including W2/1099 if you filed one.
COPY of ALL car registrations for the household in your name.

Today’s Date:

MM slash DD slash YYYY

Referred By:

Do you have health or dental insurance for you or anyone in your family?*

YES

Who is covered? Person insured is NOT eligible for the clinic service:*

Name of Applicant:*

(FIRST NAME) (MIDDLE INITIAL) (LAST NAME)

Address:*

(STREET) (CITY) (STATE) (ZIP CODE)

Date of Birth:*

MM slash DD slash YYYY

SS# or TIN:*

Gender*

Male

Female

Telephone #1:*

(Home)

Telephone #2:*

(Mobile)

Email:*

Race:*

White

Black

Asian

American

Indian

Pacific

Ethnicity:*

Hispanic

Non-Hispanic

Do you file a yearly tax return?*

Yes

Marital Status:*

Single

Married

Separated

Divorced

Widowed

Are you a Veteran?*

Yes

Number in household who have served in the US Armed Forces:*

Emergency Contact information*

Name:

Relationship:

Telephone:

If you receive benefits from the following agencies, please check the box next to the agency.

Medicaid

Medicare

Medical Disability

Workman's Comp

ACA-Obamacare

Other Clinic/Medical Office

Please specify the following:*

New Application

Renewal Application

Is this application for:*

Individual

Family

Family of:*

(If this is a family application, please list each uninsured family member that you wish to include on this application and include their Name, DOB and Occupation in the space below.)

APPLICANT / SELF

Name:*

DOB:*

MM slash DD slash YYYY

Occupation:*

SPOUSE

Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Occupation:

CHILD #1

Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Occupation:

CHILD #2

Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Occupation:

CHILD #3

Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Occupation:

Please upload COPIES of 2 forms of photo identification

ONE with your current address for each person applying
COPY of Birth Certificate and School ID for each minor child under 21 living at home

Upload Document #1:

Max. file size: 128 MB.

Upload Document #2:

Max. file size: 128 MB.

Please take a moment to review and initial the following statements to show you understand these policies.

I certify by my initials & signature below that, to the best of my knowledge, the information in this application is a true and complete statement. I understand that the information I have given is subject to verification by the clinic eligibility coordinator. (initial)
I acknowledge that I am responsible for informing the clinic of any changes in my housing, marital status, work, financial and health insurance status prior to my next visit. (initial)
I also acknowledge that once I and/or my family are approved for the clinic’s medical services, we each have 90 days to make an appointment for a complete physical; otherwise, risk losing the clinic’s services. (initial)

Please upload a Proof of domicile requirements: Please supply ONE of the following documents.

COPY of current lease agreement/contract along with a copy of the last rent payment receipt. OR
COPY of last paid mortgage statement. OR
If you don’t have a rental agreement or own a home - then you MUST submit a “Rent Verification Form” or an ORIGINAL notarized letter from Landlord with details of your current living arrangement:
- Monthly rental amount
- Complete address with city and zip code
- Are utilities included?
- Length or terms of living arrangement (monthly, yearly)

Upload Document:

Max. file size: 128 MB.

Emergency Room & Hospital History: (To be completed by Head of Household requesting clinic services)

NOTE: If you have been to the ER or hospital in the last year, and you can find your discharge papers from that visit, please bring them to your first appointment. That will help your nurse and doctor understand what happened at the ER and give you better care.

ER History within the past year

In the last year, have you been to a hospital’s Emergency Room (ER)?*

Yes

Please fill out the information below:*

Approx date of visit (only list those within the last year):

Hospital:

Reason you went to the ER (chief complaint):

If you went to the ER more than 4 times in the last year, write the additional dates here:

Hospital History within the past year

In the last year, have you been admitted to a hospital?*

Yes

Please fill out the information below:*

Approx date (only list those within the last year):

Hospital:

Reason for hospitalization:

If you were hospitalized more than 4 times in the last year, write the additional dates here:

Initial: I certify by my initial that, to the best of my knowledge, the information entered in this Eligibility Form and Health Summary Form is true and complete. I further understand that failure to provide accurate information may result in discharge from Light of the World Clinic (LOTWC). (initial)

I, hereby, consent to the release of my demographic information only (name, address, social security number, and date of birth) to Broward Health, Holy Cross Hospital and/or , and they may release information to LOTWC on services provided, for the purpose of tracking whether cost savings have been achieved through primary care services offered at LOTWC.

Please upload a Proof of Income requirements: Please supply any of the following documents that apply to your family situation.

COPIES of the last 6 weeks consecutive paystubs for ALL adults in the family.
If your employer pays you in cash you MUST submit an ORIGINAL notarized letter verifying employment.
If you are self-employed, you MUST submit an ORIGINAL notarized letter stating your occupation and monthly income.
If you don’t work, you MUST still submit an ORIGINAL notarized letter stating that you have no income and explain why.

Upload Document:

Max. file size: 128 MB.

VOLUNTEER HEALTH CARE PROVIDER PROGRAM ELIGIBILITY FORM

Section 1

Does the client/patient have insurance that covers the health or dental condition?*

YES

Does anyone in the client/patient’s family have an active FL Medicaid card?*

YES

Name of the card holder and Medicaid No.:

Client/Patient/Head of Household’s Name:*

(FIRST NAME) (MIDDLE INITIAL) (LAST NAME)

Address:*

(STREET) (CITY) (STATE) (ZIP CODE)

Telephone or Contact Number:*

Name of Contact:*

Please upload a COPY of your CURRENT BILLS: FPL, Phone or other Utility Bill you have in your name.

Upload Document #1:

Max. file size: 128 MB.

Upload Document #2:

Max. file size: 128 MB.

Section 2
Family Size:

Adults:*

Under 18:*

18-21--Student:*

Unborn:*

Total Family Size:

FAMILY MEMBERS

SELF

First and Last Name:*

DOB:*

MM slash DD slash YYYY

Employer:*

Gross Earned Income Last 4 Wks:*

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):*

SPOUSE/PARTNER

First and Last Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Employer:

Gross Earned Income Last 4 Wks"

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):

CHILD

First and Last Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Employer:

Gross Earned Income Last 4 Wks:

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):

CHILD

First and Last Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Employer:

Gross Earned Income Last 4 Wks:

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):

CHILD

First and Last Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Employer:

Gross Earned Income Last 4 Wks:

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):

CHILD

First and Last Name:

DOB:

MM slash DD slash YYYY

Employer:

Gross Earned Income Last 4 Wks:

Gross Unearned Income Last 4 Wks (Do Not Include TCA Or SSI):

Total Gross Earned Income Last 4 Wks:

Total Gross Unearned Income Last 4 Wks:

Total Income:

Please upload a COPY of your most recent tax return (ALL PAGES) including W2/1099 if you filed one.

Upload Document:

Max. file size: 128 MB.

Section 3 BUDGET COMPUTATION (To be completed if family income is above federal poverty level.)

Step 1. “TOTAL FAMILY INCOME” for family unit (Earned and unearned income). (1) (Above):

Step 2. Subtract $90 for EACH employed member of the family unit. (2) (Minus):

(2a) (Total):

Step 3. Subtract childcare PAID each month (up to $175 per child age 2 and older; up to $200 per child under age 2). (3) (Minus):

(3a) (Total):

Step 4. Subtract up to $50 per month of total child support received. (4) (Minus):

Step 5. TOTAL NET INCOME (5) (Total):

Please upload a COPY of ALL car registrations for the household in your name.

Upload Registration #1:

Max. file size: 128 MB.

Upload Registration #2:

Max. file size: 128 MB.

Section 4

USE CURRENT YEAR FEDERAL POVERTY GUIDELINES FOR INCOME DETERMINATION

I certify by my signature that, to the best of my knowledge, the above information is a true and complete statement of my financial situation. I understand that the information I have given is subject to verification by the Department of Health. I acknowledge I am responsible to inform the Department of Health of any change in my financial or health insurance status prior to my next visit. I acknowledge receipt of the Department of Health’s Notice of Privacy Practices.

"*" indicates required fields

SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD DEL PACIENTE

Atención médica gratuita

☑ Vivir en Broward/span>
☑ Bajos Ingresos
☑ Sin Seguro medico

LO QUE NECESITARÁS:

Aplicantes deben presentar los siguientes requisitos, los cuales será n revisados por la clı́nica para aprobació n final.
Puede cargar los documentos requeridos a continuación. Si lo prefiere, también puede traer copias a su cita.

COPIAS de 2 formas de identificación – UNA con la dirección corriente para cada persona que esta aplicando.
1. COPIA del Acto de Nacimiento e Identificación de la Escuela/Universidad para cada menor de 21 años de edad, que vive en el hogar
Prueba de vivienda o domicilio: Presente UNO de los siguientes documentos.
1. COPIA del contrato de alquiler con copia del último recibo de pago de renta.
2. COPIA de la hipoteca y copia del último recibo de pago de hipoteca/”mortgage”.
3. Si no tiene contrato de alquiler o propiedad -puede someter una “Verificacion de Renta” o una carta notariada (ORIGINAL) por el dueño del hogar describiendo los detalles de la vivienda. La carta tiene que incluir:
  - Cuánto pagan mensual de renta?
  - La dirección completa
  - Incluye luz, agua, cable, internet?
  - Fecha cuando se termina el contrato.
Prueba de ingreso: Presente cualquier documento siguiente que le aplique a usted y su pareja para cumplir con este requisito.
1. COPIA de los últimos desprendibles del cheque de pago de las últimas 6 semanas para todos los adultos en el hogar.
2. Si le pagan en efectivo o trabaja por sí mismo, necesita una carta notariada (ORIGINAL) verificando empleo y detallando su tipo de trabajo e ingreso mensual.
3. Si usted o su pareja no trabajan, necesitan una carta notariada (ORIGINAL) donde declaran que no trabajan y que no tienen ingreso.
COPIAS de CUENTAS MAS RECIENTE: Luz, Agua, Telefono o otra cuenta en su nombre.
COPIA de la Declaración de impuestos más reciente si han declarado con W2/1099(TODAS LAS PAGINAS).
COPIA de la registración de TODOS los vehículos en el hogar que están en su nombre.

Fecha de hoy:

MM slash DD slash YYYY

Referido por:

¿Tiene seguro médico o dental para usted o alguien de su familia?*

SÍ

¿Quién está cubierto? La persona asegurada NO es elegible para el servicio de clínica:*

Nombre del Solicitante:*

(NOMBRE DE PILA) (INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE) (APELLIDO)

DIRECCIÓN:*

(CALLE) (CIUDAD) (ESTADO) (CÓDIGO POSTAL)

Fecha de nacimiento:*

MM slash DD slash YYYY

SS# o TIN:*

Género:*

Masculino

Femenina

Teléfono #1:*

(Hogar)

Teléfono #2:*

(Móvil)

Correo electrónico:*

Carrera:*

Blanco

Negro

Asiático

Americano

Indio

Pacífico

Etnia:*

Hispano

No-hispano

¿Presenta una declaración de impuestos anual?*

Sí

Adjunte una copia de su declaración de impuestos más reciente:*

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Estado civil:*

Soltero

Casado

Apartado

Divorciado

Viudo

¿Es usted un veterano?*

Sí

Número de personas en el hogar que han servido en las Fuerzas Armadas de EE. UU.:*

Información de contacto de emergencia*

Nombre:

Relación:

Teléfono:

Si recibe beneficios de las siguientes agencias, marque la casilla junto a la agencia.

Medicaid

Medicare

Discapacidad médica

Compensación laboral

ACA-Obamacare

Otra clínica/consultorio médico

Por favor especifique lo siguiente:*

Nueva aplicación

Solicitud de renovación

¿Esta aplicación es para:*

Individual

Familia

Familia de:*

(Si se trata de una solicitud familiar, indique cada miembro de la familia sin seguro que desee incluir en esta solicitud e incluya su nombre, fecha de nacimiento y ocupación en el espacio a continuación).

SOLICITANTE / YO

Nombre:*

Fecha de nacimiento:*

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:*

CÓNYUGE

Nombre:

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:

NIÑO #1

Nombre:

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:

NIÑO #2

Nombre:

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:

NIÑO #1

Nombre:

Fecha de nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Ocupación:

Por favor, cargue COPIAS de 2 formas de identificación

UNA con la dirección corriente para cada persona que esta aplicando
COPIA del Acto de Nacimiento e Identificación de la Escuela/Universidad para cada menor de 21 años de edad, que vive en el hogar

Cargar documento uno:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Subir documento dos:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Subir documento tres:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Tómese un momento para revisar y poner sus iniciales en las siguientes declaraciones para demostrar que comprende estas políticas.

Certifico con mis iniciales y firma a continuación que, a mi leal saber y entender, la información contenida en esta solicitud es una declaración verdadera y completa. Entiendo que la información que he proporcionado está sujeta a verificación por parte del coordinador de elegibilidad de la clínica. (inicial)
Reconozco que soy responsable de informar a la clínica sobre cualquier cambio en mi vivienda, estado civil, trabajo, situación financiera y de seguro médico antes de mi próxima visita. (inicial)
También reconozco que una vez que yo y/o mi familia seamos aprobados para los servicios médicos de la clínica, cada uno de nosotros tendrá 90 días para programar una cita para un examen físico completo; de lo contrario, corre el riesgo de perder los servicios de la clínica. (inicial)

Por favor, cargue Prueba de vivienda o domicilio: Presente UNO de los siguientes documentos.

COPIA del contrato de alquiler con copia del último recibo de pago de renta.
COPIA de la hipoteca y copia del último recibo de pago de hipoteca/”mortgage”.
Si no tiene contrato de alquiler o propiedad -puede someter una “Verificacion de Renta” o una carta notariada (ORIGINAL) por el dueño del hogar describiendo los detalles de la vivienda. La carta tiene que incluir:
- Cuánto pagan mensual de renta?
- La dirección completa
- Incluye luz, agua, cable, internet?
- Fecha cuando se termina el contrato.

Cargar documento:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Historial de la sala de emergencias y del hospital: (Para ser completado por el Jefe de Hogar que solicita servicios clínicos)

NOTA: Si estuvo en la sala de emergencias o en el hospital durante el último año y puede encontrar los documentos de alta de esa visita, tráigalos a su primera cita. Eso ayudará a su enfermero y a su médico a comprender lo que sucedió en la sala de emergencias y brindarle una mejor atención.

Historial de emergencias en el último año

En el último año, ¿ha estado en la Sala de Emergencias (ER) de un hospital?*

Sí

Por favor complete la información a continuación:*

Fecha aproximada de visita (solo listar aquellas del último año):

Hospital:

Motivo por el que acudió a urgencias (queja principal):

Si fue a emergencias más de 4 veces en el último año, escriba aquí las fechas adicionales:

Historial hospitalario en el último año.

¿En el último año ha estado ingresado en algún hospital?*

Sí

Por favor complete la información a continuación:*

Fecha aproximada (solo enumere aquellos dentro del último año):

Hospital:

Motivo de la hospitalización:

Si fue hospitalizado más de 4 veces en el último año, escriba aquí las fechas adicionales:

Inicial: Certifico con mis iniciales que, a mi leal saber y entender, la información ingresada en este Formulario de Elegibilidad y en el Formulario de Resumen de Salud es verdadera y completa. Además, entiendo que no proporcionar información precisa puede resultar en el alta de Light of the World Clinic (LOTWC). (inicial)

Por la presente, doy mi consentimiento para la divulgación de mi información demográfica únicamente (nombre, dirección, número de seguro social y fecha de nacimiento) a Broward Health, Holy Cross Hospital y/o , y pueden divulgar información a LOTWC sobre los servicios prestados, con el fin de rastrear si se han logrado ahorros de costos a través de los servicios de atención primaria ofrecidos en LOTWC.

Por favor, cargue Prueba de ingreso: Presente cualquier documento siguiente que le aplique a usted y su pareja para cumplir con este requisito.

COPIA de los últimos desprendibles del cheque de pago de las últimas 6 semanas para todos los adultos en el hogar.
Si le pagan en efectivo o trabaja por sí mismo, necesita una carta notariada (ORIGINAL) verificando empleo y detallando su tipo de trabajo e ingreso mensual.
Si usted o su pareja no trabajan, necesitan una carta notariada (ORIGINAL) donde declaran que no trabajan y que no tienen ingreso.

Cargar documento:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

PROGRAMA DE PROVEEDORES DE SALUD VOLUNTARIOS FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD FINANCIERA

Sección 1

¿El cliente/paciente tiene seguro médico que cubra su condición de salud o su salud dental?*

YES

¿Alguien en la familia del cliente/paciente tiene una tarjeta activa de FL Medicaid?*

YES

Nombre del dueño de la tarjeta y número de Medicaid:*

Cliente/ Nombre de Jefe de Familia:*

(INICIAL) (NOMBRE) (APELLIDO)

Dirección:*

(CALLE) (CIUDAD) (ESTADO) (CODIGO POSTAL)

Teléfono o Número de Contacto:*

Nombre del Contacto:*

Por favor, cargue COPIAS de CUENTAS MAS RECIENTE: Luz, Agua, Telefono o otra cuenta en su nombre.

Cargar documento uno:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Subir documento dos:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Subir documento tres:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Sección 2
Tamaño Familiar:

Adultos:*

Menores de 18:*

18-21--Estudiantes:*

No nacidos:*

Total Tamaño Familiar:

MIEMBROS DE LA FAMILIA

Nombre/Apellidos*

Fecha De Nacimiento:*

MM slash DD slash YYYY

Empleador:*

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):*

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)*

(No incluya TCA ni SSI)

ESPOSO (A)/PAREJA

Nombre/Apellidos

Fecha De Nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Empleador:

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)

(No incluya TCA ni SSI)

NIÑO (A)

Nombre/Apellidos

Fecha De Nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Empleador:

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)

(No incluya TCA ni SSI)

NIÑO (A)

Nombre/Apellidos

Fecha De Nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Empleador:

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)

(No incluya TCA ni SSI)

NIÑO (A)

Nombre/Apellidos

Fecha De Nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Empleador:

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)

(No incluya TCA ni SSI)

NIÑO (A)

Nombre/Apellidos

Fecha De Nacimiento:

MM slash DD slash YYYY

Empleador:

Ingreso Neto (Ultimas 4 Semanas):

*Ingreso antes de las deducciones*

Ingreso Neto (No Trabajado) Ingreso (Ultimas 4 Semanas)

(No incluya TCA ni SSI)

Ingreso bruto total del trabajo en las últimas 4 semanas:

Ingreso bruto total no derivado del trabajo en las últimas 4 semanas:

Ingresos totales:

Por favor, cargue COPIA de la Declaración de impuestos más reciente si han declarado con W2/1099(TODAS LAS PAGINAS).

Cargar documento:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Sección 3 COMPUTACION DE INGRESO (Para ser completada si el ingreso familiar excede los niveles de pobreza federal.)

Paso 1. “TOTAL INGRESO FAMILIAR” por unidad familiar (Trabajado y no trabajado). (1) (Arriba):

Paso 2. Réstele $90 por CADA miembro de la unidad familiar que esta empleado (2) (Menos):

(2a) (Total):

Paso 3. Réstele cuido de niño PAGADO cada mes (hasta $175 para niños de 2 años o más; hasta $200 para niños menores de 2 años). (3) (Menos):

(3a) (Total):

Paso 4. Réstele hasta $50 por mes por el total de pensión alimenticia de niños recibida (4) (Menos):

Paso 5. INGRESO TOTAL NETO. (5) (Total):

Por favor, cargue COPIA de la registración de TODOS los vehículos en el hogar que están en su nombre.

Cargar documento:

Max. file size: 128 MB.

Tamaño máximo del archivo: 128 MB.

Sección 4

UTILIZE LAS GUIAS ACTUALES DEL NIVEL DE POBREZA FEDERAL PARA LA DETERMINACION DE ELIGIBILIDAD.

Certifico con mi firma que, con el mejor conocimiento, la información anterior es una declaración verdadera y completa de mi situación financiera. Entiendo que la información que he dado es sujeta a verificación por parte del Departamento de Salud. Reconozco que soy responsable de informar al Departamento de Salud de cualquier cambio en mi estado financiero o en mi seguro de salud antes de mi próxima visita. He recibido la notificación de las Prácticas de Privacidad del Departamento de Salud.